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极彩用户登录-国际前40的商业教授:树立自己的防护体系避免体系的溃散

admin 2019-10-29 209人围观 ,发现0个评论


去过医院看病的都有经历过这样的现象:在医生那里,医生会问姓名病史过敏史什么的,但会把姓名重复两次以上;护士输液扎针前,会问名字,并且至少三次以上。

有些人会有疑惑,问一次还不行,为什么问三次那么多呢?有些人拒不配合,还嫌护士啰嗦。

其实这是临床通用的“三查七对”原则。三查七对指的是:

三查:操作前、操作中、操作后查(查七对的内容)。

七对:床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、有效期

这个“三查七对”原则,我一直在临床用了七八年,我只知道它的重要性,却从来说不清楚为什么要这样用它?比如,为什么不能是二查?不能是一查?不能是四查?

直到我看到《崩溃》这本书,我一直得不到解答的问题才有了答案。

《崩溃》这本书主要讲述了什么极彩用户登录-国际前40的商业教授:树立自己的防护体系避免体系的溃散导致了错误或者灾难的发生和如何去解决产生这些错误的方法。

这本书的作者分别是:克里斯克利尔菲尔德和安德拉什蒂尔克斯克。克里斯克利尔菲尔德是在哈佛大学学习物理和生物,关于复杂性失败的文章主要发表在《卫报》《福布斯》《哈佛肯尼迪学院书评》。

安德拉什蒂尔克斯克,是多伦多大学罗特曼管理学院主持战略、组织和社会研究讲座,他被认为是世界前 40 的 40 岁以下的商业教授。

通读整本书,主要分为两大部分的内容:

为什么会发生错误,系统就会崩溃?

如何减少和避免这些错误的发生?有什么办法能够让系统维持着良好运转?

一,为什么会发生错误,系统崩溃了?

1,系统的复杂性

一失足成千古恨。系统的复杂性,简单地说,指的是步骤的繁多并且复杂。

比如,我们做饭,做肉比做青菜要复杂,步骤要多,做法也相对多样。青菜我们一般都是白灼、油炒就可以,选材好,只要掌握火候,一般都不会很难吃。

但是做肉就不同,从选肉、切肉、调料、烹饪都需要自己去一步步去弄好极彩用户登录-国际前40的商业教授:树立自己的防护体系避免体系的溃散,一步出错都会影响整个结果,甚至产生毁灭性结果。假如你调料弄不好,做出来的肉,咸得发苦,这菜就吃不了了

事物都是复杂的,只有相对的简单。我们经常都说人性是复杂的,其实人体的构造也复杂。也正因为复杂的人体构造系统,所以我们才有了头痛不一定医头,脚痛不一定医脚。

在职场中,我们知道绩效虽然与业绩有关,但影响它的因素有很多,即使业绩相同,大家的最终绩效也不一样。这里面有成本的支出、有时间、价格因素的影响。同样考核一个员工是否优秀不能够以单一的工作时间来计算。

系统的复杂性,导致出错的可能性增加。而这些错误一个个的重叠、互相影响,导致最后的灾难性影响。

2,系统耦合性

耦合性,指的是事情相遇在一起,刚刚形成了这个错误的发生,简单点说,有点类似两种物质在一起,适合的时间、空间、温度,然后产生的化学反应。

比如,我们上学时候有过这样的体验。老师提问,我们不会回答,但当全班人都举手,自己也会举手,并且想这样老师就不会注意到自己了,也不会提问自己。结果是,老师偏偏就这样提问了自己。

按照常理来说,这一点点的侥幸心理一般是不会出现问题的,但就是因为耦合性,才会出现这样尴尬的一幕。

作者在书本里讲到:有些地方,人人尝试保证安全,但由于相互作用的复杂性,还是在无法逆料的情况下出现了两个或多个故障,并因为紧密耦合而造成崩溃。在合适的条件下,微小的差错能造成极大的损害。


二,如何减少和避免这些错误的发生?怎么防止出现灾难性的后果

作者在书本里讲到:大部分灾难是可以避免的,造成这些灾难的直接原因,并不是复杂性或者紧密耦合,而是可以避免的错误,如管理失误、忽视警示、沟通有误、缺乏训练和鲁莽承受风险。

1,减少复杂性,注意警示系统

复杂性,有时候往往是我们自己不注意或者为了解决某个问题而增加的程序。

大家都知道,打开电脑或者手机,把几个软件和网页同时打开,手机或者电脑的速度就会变慢,甚至出现卡壳。因为几个页面同时进行,让系统运作变得复杂了,处理器应付不过来,出现混乱或者差错。

出现警示系统,有的人对有些异常情况习以为常的时候,心里就会想当然的认为这也是正常现象。不加以改变,到最后酿成不良的结果。

作者在书本举了个例子:加州大学旧金山分校的鲍勃.瓦赫特医生讲述了这样的一个病例:一位十几岁的少年病人加西亚,差一点因为吃了一位护士给他的超量抗生素而丢掉性命。

为了医生和护士在繁忙工作中消除人为的错误,医院引进了一台一套新的计算机系统,它能够与医药机器人相连。在一次一位青年儿科医生开处方的时候,药量填写是总药量160毫极彩用户登录-国际前40的商业教授:树立自己的防护体系避免体系的溃散克,但是他不小心把药量写成了每公斤160毫克,于是系统自动地给出了体重乘以公斤的药量。

出现那么大的反差,系统是会出警示的,但医生认为这个也是无关紧要的警示而忽视了,药房按照这个处方发药,到了护士那里,即使有经验的护士认为这有异常,重新核对处方,发现与医生写的一致,于是把药给了病患,病患发现了这药量与平时的不同,但是思考到这可能是病情变化的需要,于是把这大大超出的正常范围的药量吞了下去。

从医生开药到病人用药,这断过程,不仅复杂并且出现过很多警示,由于大家的疏忽和忽略警示,最后造成了严重的错误。

减少复杂性,这里指的是减少系统的复杂程度,让它在人力的可控范围之内,并且注意它出现的警示。

比如,上面计算机出现的计算,在设定的时候可以直接限定最大有效用量,超过这个范围就限制医生的下一步操作;完善它的警示系统,出现警示时要立刻核对,做到谨慎、预防。


2,利用工具,把事情变得简单化

《思考,快与慢》的作者丹尼尔卡尼曼,他建议我们使用工具来处理恶劣环境中杂乱无章的重大决定。

忙碌的工作,复杂的系统会让人或多或少的出现某种情况。

有这样一个故事,一次飞机出现问题,大家都在找什么原因,这时候一个员工拿着一张清单一个个去核对,很快就发现了问题。

关于工具,作者在书本举到一个简单的例子:买房子。大家都知道买房子是件复杂的事,他需要考虑到方方面面。看的房子多了,整个人就会混乱,在心烦意躁的时候会选择一个看上去不错实际上差太多的房子

怎么办呢?作者做了一个简单的工具,重要列清单。把认为对自己最重要的事写下来,然后把每一项每个房子的评分相加,最后考虑得分前的。

作者是这种方法可以帮助我们透过表面细节和模糊感觉,细致观察实质。这样的话就可以避免做出那些错误和为自己后悔的行为。


3,异常现象化

指的是弄清了如何从小过失和未遂事故中获得经验教训。

第1步,通过搜索未遂事故的报告和检验错误事件,收集数据。

第2步,需要改善这些问题,未遂事故的报告丢弃,需要把这些报告拿出来分析。

第3步,继续深入发掘理解并应对根本原因。找到这些未遂事故发生的根本原因并且找到应对的办法,错误的发生并不会因为是一件件独立的事,它们都是相互联系的

第4步,需要确认,我们在应对显示信号时给出的答案确实有效。这里需要我们自己去验证解决方法是否有效并且去执行

忙碌的生活往往会让我们忽视身边的那些不正常或者发生过的情况,而这些情况只是被记录并没有被我们重视起来,这就需要我们把异常等问题上报处理,把这些问题总结归纳出来,找到他们根本的原因,并且用它来做警示,让我们减少错误的发生


4,注意多元化,多听取圈外人的意见。

多元化的意思是有多种多样的东西组合而成。

这个在书本里讲到:在单一型市场中遭遇着,似乎对他们同族人的决定很有信心,甚至当有人犯错误时,他们也经常找定,这是一个合理的选择,他们相互信任,对方的判断及时判断是错极彩用户登录-国际前40的商业教授:树立自己的防护体系避免体系的溃散的也不例外,在多元型市场内人们会更仔细地研究错误,而不是叫ban错误他们只,而且本来观点看待错误不信任彼此的观点。

曾经听到这样一个故事,一家工厂,他的技术出现了问题。管理层和技术人员连夜开会研究如何去解决这个问题,会开了几天几夜,问题还是没有得到解决。一天一名基层的员工路过,正好听到他们在讨论这个问题,他把自己的方法说了一下,然后领导们赶紧去研究,发现这个方法真的有效。

体育专栏作家比尔.西蒙斯,他提出了一个建议,每一个专业运动队都需要雇佣一个常识副总裁,而且这个副总裁不参加会议部考察,也不听取任何内部信息或者意见,他过得只是一个普通工作的生活,只要在准备做重大决定的时刻,请他出场,把一切信息放在他的面前,等待听他不带偏见的意见

俗话说,旁观者清。在一旁观察的人比在里面的人能够看得更清楚状况。这里的多样性不仅也包括旁观者的意见。

作者说:一个复杂的系统过时会揭示失败即将到来的线索,但那些警示信号不会遵从层级郑晓阳结构,他们经常出现在底层工作人员眼前,而不是在高高,在大上的大人物阔气的办公室里。

今天我们去系统性崩溃的黄金时代,我们的系统越来越多的进入了危险区,但我们管理他们的能力没有关上来,于是事物四分五裂。我们应该听取警示信号鼓励意见和采取多元化方面加强学习


读完《崩溃》这本书,我明白了一些道理,比如:小病拖成大病,就是因为人体结构的复杂性,小病出现,人们没有重视身体发出的警告,没有及时去处理,最后它们相互影响出现了大的问题,这时候已经变成了大病。

在生活中,我们要重视那些细小的东西,要注意细节,多听取意见和采用工具把问题简单化,最后让自己减少错误的发生,顺利地完成自己的人生目标。

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